自上次寫過互聯(lián)網(wǎng)分級診療之后，筆者和不少醫(yī)療從業(yè)者聊了分級診療的基本現(xiàn)狀，也相繼參加了多場移動醫(yī)療論壇。但筆者發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)分級診療的模式有很多，移動醫(yī)療玩家們也給出了不同的思路，可談?wù)撃Ｊ街皇窃跒榉旨壴\療畫餅，真的要實現(xiàn)分級診療還要看該如何落地，甚至說能否落地。
當(dāng)然，我們先來看一下目前備受關(guān)注的四種分級診療模式，他們之間有著怎樣的共同點和不同之處。
首先從被國內(nèi)不少專家津津樂道的“美國模式”來講。奧巴馬的醫(yī)改計劃幾度成為全球關(guān)注的熱點，即便是醫(yī)療體系高度發(fā)達(dá)的美國依然面臨一些醫(yī)療問題。美國醫(yī)療體系中得分級診療依賴于家庭醫(yī)生制度，由家庭醫(yī)生進行初步診治，然后將病人送到相應(yīng)地醫(yī)院，再由護士或醫(yī)生按照急診危重指數(shù)進行進一步的分診。也就是說，病人會先找到家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生解決不了的疾病再分診到醫(yī)院?？七M行治療，在很大程度上緩解了醫(yī)院的就診壓力。上篇文章已經(jīng)說過，在數(shù)據(jù)上中國每千人擁有醫(yī)生數(shù)目并不輸于美國，這或許恰是諸多留美醫(yī)生推崇美國分級診療模式的原因之一。
接下來要說的是“英國模式”，英國作為實踐分級診療制度最早、最嚴(yán)格的西方國家，分級診療早已成為英國福利制度中的典型代表。英國的醫(yī)療體系實行了嚴(yán)格的分級制度，大致來說有三級，一是社區(qū)全科診所，二是綜合性全科醫(yī)院，最后才是以急救和重大疑難疾病為主要業(yè)務(wù)的教學(xué)醫(yī)院。顯然，英國的分級診療在制度上就有著很大的優(yōu)勢，可以說分級診療只是大醫(yī)療體系的一個衍生品，除了分級診療，還包括醫(yī)藥分開、見方售藥和預(yù)約看病。有人將世界衛(wèi)生組織和英國稱為中國分級診療的“三駕馬車”，其重要性可見一斑。
然后是國內(nèi)政府主導(dǎo)的分級診療模式。不久前發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，為我國的分級診療制度列出了時間表，并提出從基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動這四個方向來構(gòu)建分級診療秩序。不過，鑒于國內(nèi)醫(yī)療體系的復(fù)雜性和大眾的就醫(yī)習(xí)慣來看，恐怕英美的分級診療制度都難以在國內(nèi)復(fù)制。目前國內(nèi)16個省市都在探索分級診療的可行性，也逐步完善了分級診療的制度機制。
最后要說的是互聯(lián)網(wǎng)分級診療。在互聯(lián)網(wǎng)+的大背景下，依靠互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療體系進行改革已然成為一種趨勢，對于分級診療，諸多移動醫(yī)療企業(yè)的方案大致有以下幾種。一是微醫(yī)集團的“微醫(yī)模式”，其本質(zhì)就是通過互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)國內(nèi)已經(jīng)制定的分級診療方案，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)生之間的協(xié)作、根據(jù)病情匹配相應(yīng)地醫(yī)療團隊，也就是分診，并且利用互聯(lián)網(wǎng)建立起醫(yī)療檔案。二是百度等在做的在線問診模式，通過大數(shù)據(jù)分析提供智能分診服務(wù)，并根據(jù)臨床專家的特點，推送匹配患者。三是移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者瞄向醫(yī)生資源，試圖借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)“自由行醫(yī)”，在現(xiàn)實醫(yī)療體系之外建立一種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，并進行一系列分級診療的探索。
可以看出，歐美等發(fā)達(dá)國家的分級診療體系提供了相應(yīng)地范本，國內(nèi)也正式喊出了實現(xiàn)分級診療的口號。不過，正如前文所講，國內(nèi)已有16個省市在進行分級診療的探索，有著怎么樣的現(xiàn)狀，而互聯(lián)網(wǎng)又有著怎樣的機會。我們還要從三個典型的落地案例開始說起。
第一個是上海的閔行模式。2015年中，上海將建立分級診療制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要組成部分，上海市衛(wèi)計委聯(lián)手微醫(yī)集團構(gòu)建了一個“市、區(qū)、社區(qū)”三級醫(yī)療機構(gòu)共享的信息共享平臺。首先社區(qū)居民可以與社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約，而后社區(qū)醫(yī)生會對其進行首診，并根據(jù)首診情況由社區(qū)醫(yī)生進行相應(yīng)的處方、轉(zhuǎn)診以及健康管理等工作，轉(zhuǎn)診回來后仍由社區(qū)醫(yī)院進行延續(xù)治療。
第二個是西安模式。從2005年到現(xiàn)在，以陜西為中心，覆蓋了126家協(xié)作醫(yī)院，是對縱向醫(yī)聯(lián)體的一個實踐。而在分級診療方面，西安模式的核心是團隊醫(yī)療，然后把求醫(yī)的信息和提供醫(yī)療服務(wù)的信息進行精準(zhǔn)匹配。舉個例子來說，患者在某個醫(yī)生處就診后，首診醫(yī)生對病情進行大致判斷，然后在團隊內(nèi)為患者匹配最合適的科室和醫(yī)生。
第三個是全科醫(yī)生。1994年上海中山醫(yī)院成立了中山全科，專注于全科醫(yī)生的培訓(xùn)，據(jù)介紹在十多年來舉辦了全科醫(yī)師的培訓(xùn)班32起，培訓(xùn)近4000人。全科醫(yī)生的模式很清晰，其核心仍是社區(qū)首診、雙向分診和健康管理，但前提是提高基層全科醫(yī)生的醫(yī)療水平。從目前來看上海早已全面推進住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)，在全國范圍內(nèi)也在持續(xù)推進。
其實，三個案例雖然有些差異，但有著三個共同核心。一是和國家提出的分級診療思路相近，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動。二是都非?？粗鼗鶎俞t(yī)生的作用，不過是團隊醫(yī)療還是全科醫(yī)生，都在提升基層醫(yī)生的能力。三是當(dāng)今的醫(yī)療體系存在太多問題，最核心的或許正是醫(yī)患之間的不信任，提高患者對社區(qū)醫(yī)生的信任，而非大病小病都跑到三甲醫(yī)院去掛號。不過在國內(nèi)的醫(yī)療政策尚未完全松口的情況下，依靠傳統(tǒng)醫(yī)療體系全面實現(xiàn)分級診療無異于緣木求魚，但從三個落地案例來看，互聯(lián)網(wǎng)想要推動分級診療，不得不解決以下幾個問題。
1、基層醫(yī)生的專業(yè)能力如何提升?
上海通過全科醫(yī)師培訓(xùn)班在十多年內(nèi)培訓(xùn)了近4000名全科醫(yī)生，而在上海之外的其他地區(qū)，情況要更加糟糕，特別是在西部，很多基層醫(yī)生出身于赤腳醫(yī)生或是部隊醫(yī)務(wù)兵的轉(zhuǎn)正。目前來看，移動醫(yī)療的解決辦法有三種，一是為入駐醫(yī)生提供一些培訓(xùn)機會，進而吸引更多的醫(yī)生入駐，從實際情況來看，噱頭大于實質(zhì)。二是通過微醫(yī)等APP促進醫(yī)生之間的協(xié)作交流，一方面完善醫(yī)療團隊的內(nèi)部溝通和學(xué)習(xí)機制，比如微醫(yī)為每個醫(yī)療團隊設(shè)置一個團隊助理;一方面加強不同醫(yī)療團隊之間的協(xié)作，尤其在分診上將病癥和醫(yī)療團隊進行精準(zhǔn)匹配。三是遠(yuǎn)程醫(yī)療，即由移動醫(yī)療APP讓醫(yī)生獲得更多的求助機會，進而提高基層醫(yī)生的分診能力。很多移動醫(yī)療公司熱衷于此，事實也證明這是一種有效的方式。對于移動醫(yī)療來說，醫(yī)生資源將成為未來淘汰賽的關(guān)鍵。
2、互聯(lián)網(wǎng)如何制定分診標(biāo)準(zhǔn)?
即便是在互聯(lián)網(wǎng)分級診療上走的最遠(yuǎn)的微醫(yī)集團，在分診標(biāo)準(zhǔn)上仍依賴于首診醫(yī)生的經(jīng)驗，然后進行相應(yīng)匹配。盡管微醫(yī)集團在線分診的團隊助理已經(jīng)過了8500人了，在精確分診上也頗有建樹，仍舊面臨缺乏分診標(biāo)準(zhǔn)的短板。在國外成熟的分級診療制度里，澳洲制定了分診量表ATS，加拿大有檢傷及急迫度量表CTAS，美國也有急診危重指數(shù)ESI。雖然國內(nèi)也有相應(yīng)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，似乎并不適用于互聯(lián)網(wǎng)分級診療，不管是微醫(yī)還是其他移動醫(yī)療企業(yè)，必須早日形成更規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)，而非單單依靠經(jīng)驗。
3、如何提高患者和基層醫(yī)生的信任度?
很多人之所以選擇三級醫(yī)院作為看病的首選，根本原因就是對基層醫(yī)生的不信任，特別是在基層醫(yī)生誤診率居高不下的情況下，除了提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，并借助互聯(lián)網(wǎng)降低誤診率，提高醫(yī)患信任刻不容緩。移動醫(yī)療的做法是推行責(zé)任醫(yī)生制度，類似于閔行模式里的簽約社區(qū)醫(yī)生。確實，通過移動醫(yī)療APP為責(zé)任醫(yī)生提供專家團隊的支撐，并提供醫(yī)療資源和轉(zhuǎn)診會診的綠色通道，在一定程度上有利于責(zé)任醫(yī)生的推行。不過移動醫(yī)療應(yīng)盡快將健康管理和醫(yī)療保險連接在老百姓和責(zé)任醫(yī)生團隊之間，以解決責(zé)任醫(yī)生的收入問題和彼此的不信任。
4、怎樣提高社區(qū)醫(yī)院的能力?
雖然有些激進的移動醫(yī)療公司提出了去醫(yī)院化，但微醫(yī)、百度、阿里等移動醫(yī)療玩家并未和社區(qū)醫(yī)院刀戈相見，反而把社區(qū)醫(yī)院作為互聯(lián)網(wǎng)分級診療的一個重要部分，其面臨的問題就是應(yīng)如何提高社區(qū)醫(yī)院的能力。觀察來看有兩種可行方式，一是建立遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，以解決社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備欠缺的問題，目前遠(yuǎn)程心電圖等已經(jīng)初步走入市場，移動醫(yī)療體系不可或缺。二是獲取縣級醫(yī)療資源，國家分級診療的目標(biāo)是縣級醫(yī)院能夠解決90%的病癥，再加上國內(nèi)上級醫(yī)院托管下級的改革，加強和縣級醫(yī)院的合作并非庸人自擾。
不管怎樣，社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)生都是分級診療的瓶頸所在，對于所有推動分級診療的移動醫(yī)療公司和相關(guān)部門而言，單純的聊模式而非在基層醫(yī)療資源上下工夫，分級診療的落地不過是紙上談兵罷了。
Alter，互聯(lián)網(wǎng)觀察者，長期致力于對智能硬件、O2O、手機等行業(yè)的觀察研究。微信公眾號：spnews
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